中國制冷學會專業技術人員 專業水平評價申請表

姓       名 ：

工 作 單 位 ：

申請評價級別：

□見習工程師   □助理工程師   □工程師

□高級工程師   □資深工程師

申請評價領域：

□制冷系統

□空調系統（運維管理）

□制冷空調設備

申請評價形式：

□一般       □破格

填表時間：      年     月     日

中國制冷學會制

填寫說明

1、本表請用計算機填寫，各項內容用宋體5號字填寫，數字用阿拉伯數字填寫。

2、填寫內容應具體、真實、準確。申請人應對所填寫內容的真實性負責；如發現弄虛作假者，取消其申請資格，如已取得證書也將立即注銷。

3、表中不能有空項，沒有內容填寫“無”。

4、表“一、基本情況” 中：

（1） “照片”欄請貼本人近期正面免冠兩寸彩色照片1張，另提交1張備用。

（2）  “個人會員登記號”指《中國制冷學會會員證》上所顯示的會員號。

（3）  “學歷”欄按取得學歷的級別由高到低填寫，國（境）外學歷須經教育部認定。

（4） “現有《認證證書》”指中國制冷學會頒發的《制冷工程師專業技術水平評價證書》，“現有《職稱證書》”指人事系統頒發的《專業技術職務任職資格證書》。

5、表“三、近五年內參加專業培訓情況”中只填寫持有書面證明的專業培訓，按時間順序填寫?！白C明人”一欄必須填寫。

6、表“四、近五年內參加學術活動情況”中只填寫符合要求、并持有書面證明的學術活動，按時間順序填寫。“證明人”一欄必須填寫。

7、表“五、近五年內完成項目（課題）情況”中只填寫持有書面證明的項目（課題），按時間順序填寫?！白C明人”一欄必須填寫。　

8、表“六、近五年內取得科研成果或獎項情況”中：

（1） “公開發表論文”只填寫符合《申請材料認定細則》要求的論文。

（2） “排序”指有多個成果或獎項持有人時本人在其中的排序。

9、本表中凡要求“簽名”處必須由相關人員親筆簽名，不得用計算機打字代替。

10、如填寫內容較多，可另加附頁。

11、本表及所有申請材料一律用A4紙打印或復印，加封面和目錄后裝訂成冊。

  一、基本情況

姓   名

性   別

照

片

出生年月

參加工作時間

固定電話

移動電話

電子信箱

通訊地址及郵編

身份證號

工作單位

部門及職務

個人會員登記號

加入學會時間

學

歷

起止時間

學 校

專業

學歷/學位

現從事專業工作

在所申請專業領域累計工作時間

現有【水平評價證書】或《認證證書》或《職稱證書》

證書名稱

級別/領域

取證時間

頒證機構

證書編號

專業考核合格證書

取證時間

證書編號

參加學術團體、任職及社會兼職情況

獲得的榮譽稱號、頒發機構及時間

  二、主要工作經歷

起止時間

工作單位

所從事專業工作

職務 / 職稱

證明人

  三、近五年內參加專業培訓情況

起止時間

完成學時

培訓項目名稱

培訓組織機構名稱

證書名稱及編號

證明人

  四、近五年內參加學術活動情況

時間

地點

學術活動名稱

主辦單位

是否有論文

入選論文集

是否在會上

宣讀論文

證明人

  五、近五年內完成項目（課題）情況

起止時間

項目（課題）名稱

本人在其中

承擔的工作

應用效果

項目委托和驗收機構

證明人

  六、近五年內取得科研成果或獎項情況

公

開

發

表

論

文

論文題目

發表場所

作者排序

發表時間

出

版

書

籍

書籍名稱及字數

出版社名稱

作者排序

出版時間

其

他

成

果

專利名稱及類型

授予機構

專利人排序

授予時間

標準名稱及標準號

發布機構

制訂人排序

發布時間

重要技術文件名稱

委托機構

編制人排序

完成時間

獲

獎

情

況

獲獎項目或技術榮譽稱號

授獎機構及等級

獲獎者排序

獲獎時間

  七、推薦及受理單位意見（同行推薦和單位推薦可選擇其一）

同

行

推

薦

意

見

（請對申請人所具備專業能力進行說明）

 推薦人（簽字）：

年　　月　　日

推

薦

單

位

意

見

（請對申請人提交材料的真實性和近五年業績考核情況進行說明）

           推薦單位（公章）：

           負責人（簽字）：

　　　　　　      年　　月　　日

受

理

單

位

意

見

（請對申請人提交材料的完整性、有效性及是否滿足申請條件進行說明）

                                           受理單位（公章）：

                                           負責人（簽字）：

                        年    月    日

  八、申請材料目錄

序號

材料名稱

應報

數量

實報

數量

1

身份證復印件

1

2

申請表（原件）

1

3

專業技術工作總結（原件，封面親筆簽名，助理及以上級別申請人提交）

1

4

評審論文（原件，封面親筆簽名，高級及以上級別申請人提交）

1

5

入會申請表（原件，非中國制冷學會個人會員申請人提交）

1

6

學歷、學位證書（復印件）

各1

7

現有職稱或認證證書（復印件）

1

8

專業技術考核合格證書（復印件，中級及以下級別申請人提交）

1

9

參加專業培訓證明（復印件）

1

培訓班名稱：

10

參加學術活動證明（復印件）

1

活動名稱：

11

完成項目或課題證明（復印件）

各1

項目1名稱：

項目2名稱：

項目3名稱：

12

科研成果或獲獎證明（復印件）

各1

成果或證書1名稱：

成果或證書2名稱：

13

破格證明（復印件，破格申請人提交）

1

14

其他能夠證明本人專業能力的材料（復印件）

各1

1）

2）

3）